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Mutuelle santé complète les remboursements de l’Assurance Maladie (la "Sécurité Sociale"), elle rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie.
Mutuelles santé peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé...).
Ticket modérateur
La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie et détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle sert également de référence pour les mutuelles santé.
La base de remboursement est composée de la part remboursée par la sécurité sociale, de la participation forfaitaire et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement (BRSS) | Taux de remboursement du régime général | Montant remboursé (après déduction du forfait de 1€) |
Généraliste (secteur 1) | 23,00 € | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Généraliste (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassement maîtrisé | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Généraliste (secteur 2) | honoraires libres | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Spécialiste (secteur 1) | 25,00 € | 25,00 € | 70 % | 16,50 € |
Spécialiste (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassement maîtrisé | 25,00 € | 70 % | 16,50 € |
Spécialiste (secteur 2) | honoraires libres | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 1) | 39,70 € | 39,70 € | 70 % | 26,79 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassement maîtrisé | 39,70 € | 70 % | 26,79 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 2) | honoraires libres | 37,00 € | 70 % | 24,90 € |
Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé "médecin correspondant". Deux situations peuvent se présenter :
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement (BRSS) | Taux de remboursement du régime général | Montant remboursé (après déduction du forfait de 1€) |
Généraliste (secteur 1) | 26,00 € | 26,00 € | 70 % | 17,20 € |
Généraliste (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 26,00 € | 70 % | 17,20 € |
Généraliste (secteur 2) | honoraires libres | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Spécialiste (secteur 1) | 28,00 € | 28,00 € | 70 % | 18,60 € |
Spécialiste (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 28,00 € | 70 % | 18,60 € |
Spécialiste (secteur 2) | honoraires libres | 23,00 € | 70 % | 15,10 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 1) | 43,70 € | 43,70 € | 70 % | 29,59 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 43,70 € | 70 % | 29,59 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 2) | honoraires libres | 37,00 € | 70 % | 24,90 € |
Cardiologue (secteur 1) | 49,00 € | 49,00 € | 70 % | 33,30 € |
Cardiologue (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 49,00 € | 70 % | 33,30 € |
Cardiologue (secteur 2) | honoraires libres | 45,73 € | 70 % | 31,01 € |
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement (BRSS) | Taux de remboursement du régime général | Montant remboursé (après déduction du forfait de 1€) |
Spécialiste (secteur 1) | 46,00 € | 46,00 € | 70 % | 31,20 € |
Spécialiste (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 46,00 € | 70 % | 31,20 € |
Spécialiste (secteur 2) | honoraires libres | 46,00 € | 70 % | 31,20 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 1) | 57,50 € | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (adhérant au contrat d'accès aux soins) | honoraires avec dépassements maîtrisés | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 2) | honoraires libres | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
La mutuelle santé rembourse les frais suivants :
Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.
Prestations | Prise en charge obligatoire | Prise en charge exclue | Prise en charge optionnelle | |
---|---|---|---|---|
Honoraires du médecin |
|
| Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins Prise en charge limitée dans le cas contraire | |
Médicaments | Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %) | Ticket modérateur | Franchise | |
Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 %et 15 %) | Pas d'obligation de prise en charge | |||
Homéopathie | Pas d'obligation de prise en charge | |||
Hospitalisation | Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée Ticket modérateur | Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins Prise en charge limitée dans le cas contraire | ||
Optique | Ticket modérateur | Limitée de la manière suivante :
| ||
Dentaire | Ticket modérateur | |||
Cure thermale | Pas d'obligation de prise en charge |
Les garanties des contrats complémentaires santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Exemple :
La participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État. > Pour une garantie de 125 % de la base de remboursement (Assurance maladie incluse, soit 70% par la Sécurité Sociale + 55 % par la mutuelle santé) sur une base de remboursement de 23 € et une consultation à 30 € :
- La Sécurité Sociale rembourse 70 % de la base de remboursement, avec une déduction du forfait de 1€, soit (23 € * 70 %) - 1 € = 15,10 €.
- La mutuelle santé rembourse 55 % de la base de remboursement, soit 23 € * 55 % = 12,65 €.
Finalement, l'assuré sera remboursé 125 % de la base de remboursement (et non pas des coûts réels payés par l'assuré), soit 15,10 € + 12,65 € = 27,75 €.
> Une garantie à hauteur de 350 € signifie que le remboursement de votre mutuelle santé atteindra au maximum 350 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
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