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Mutuelle santé, complémentaire santé

 

Une complémentaire santé permet de vous protéger, vous et votre famille.

Losque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (la "Sécurité Ssociale") ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie. Elle peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).

Même si vous êtes pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire (par exemple en cas d’affection de longue durée, maternité,...), votre complémentaire santé peut vous être utile :

- certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l‘assurance maladie obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires...);

- et d’autres ne sont pas remboursées intégralement (par exemple les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée).

 

Les organismes complémentaires vous proposent souvent des services associés :

  • le "tiers  payant : ce service vous permet de ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques. L’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien;
  • l’accès à des réseaux de professionnels de santé (ex.: dentistes, opticiens, établissements de soins) afin de réduire ce qui reste à votre charge en garantissant des soins de qualité;
  • des dispositifs de prévention (bilan de santé, sevrage tabagique, ...) ou d’accompagnement face à la maladie (ex.:  soutien  psychologique);
  • des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de soins comme l’accès à des réseaux de professionnels de santé à des tarifs négociés;
  • des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (ex.: aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants).

Les complémentaires santé sont de deux types :

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle ;
  • Compagnie d'assurance ;
  • Mutuelle d’assurance ;
  • Institution de prévoyance ;
  • Établissement bancaire.

Les remboursements des mutuelles santé

 

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification.

 

Par exemple :

 

- Assurance maladie obligatoire incluse : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée. Cela signifie que le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au-delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge.

 

- Assurance maladie obligatoire exclue : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement signifie quant à elle que le remboursement de votre complémentaire peut atteindre un montant égal à la base de
remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre donc la totalité de la base de remboursement et
tout ou partie des dépassements éventuels.

 

- Remboursement ou en euros : une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 250 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

 

Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

 

Mutuelle santé "responsable et solidaire"

 

La très grande majorité des complémentaires santé sont "responsables et solidaires".

 

- Mutuelle santé de "solidaire" : La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

 

- Mutuelle santé "responsable" : La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie), elle doit respecter des conditions de prise en charge.

 

Comment bien choisir votre mutuelle santé ?

 

En fonction de vos besoins, étudiez précisément le niveau et les conditions de remboursement des frais de santé, notamment :

  • consultations et médicaments;
  • hospitalisation : frais de séjour, chambre particulière, honoraires de chirurgie;
  • optique : lunettes et lentilles;
  • dentaire :prothèses dentaires, orthodontie;
  • actes et soins médicaux non remboursés par l’assurance maladie obligatoire : vaccins, ostéopathie, opération de la myopie, implants dentaires,...

Vos besoins dépendent notamment de :

  • votre âge;
  • la composition de votre foyer et votre situationfamiliale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants...);
  • vos besoins en soins (par exemple fréquence de vos consultations, si vous portez des lunettes...) actuels ou futurs;
  • vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d’honoraires...);
  • votre régime d‘assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente).;
  • ....

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Comment renouveler ou résilier le contrat ?

 

Une complémentaire santé individuelle ne peut pas être résiliée par un organisme complémentaire, sauf si les cotisations ne sont pas payées. L’organisme ne peut pas non plus diminuer vos prestations ou augmenter votre cotisation en fonction de votre état de santé. En revanche, il peut modifier les cotisations pour l’ensemble des assurés couverts par les mêmes garanties.

 

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :

- Montant de vos cotisations pour l'année à venir ;

- Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat) ;

- Montant et composition des frais de gestion de l'organisme.

 

Vous avez la possibilité de les résilier sous réserve de respecter le délai de préavis fixé par les documents contractuels.

Lorsque vous êtes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous n’avez pas la possibilité de le résilier individuellement.

 

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